Horizon Nexus Journal | Vol. 0 1 | Núm. 0 2 | Abr – Jun | 202 3 | www.horizonnexusjournal.editorialdoso.com ISSN: 3073 - 1275 48 Ética en la toma de decisiones en enfermería, dilemas en el cuidado de pacientes terminales Ethics in nursing decision making, dilemmas in the care of terminally ill patients Herrera-Sánchez, Priscila Jaqueline 1 * ; López-Cudco, Leidy Liceth 2 1 Pontificia Universidad Católica del Ecuador , Ecuador, Santo Domingo ; https://orcid.org/0000 - 0002 - 6537 - 3743 , pjherreras@pucesd.edu.ec 2 Pontificia Universidad Católica del Ecuador , Ecuador, Santo Domingo ; https://orcid.org/0000 - 0002 - 4777 - 9766 , lllopezc@pucesd.edu.ec * Autor Correspondencia https://doi.org/10.70881/hnj/v1/n2/18 Resumen: El artículo aborda los dilemas éticos que enfrentan los enfermeros en el cuidado de pacientes terminales, explorando la tensión entre la autonomía del paciente, las expectativas familiares y las directrices institucionales. A través de una revisión bibliográfica cualitativa, se identificaron los p rincipales dilemas éticos, como el uso de sedación paliativa, la limitación de tratamientos invasivos y la toma de decisiones en contextos donde los pacientes no pueden expresar sus deseos. Los resultados destacan que los enfermeros experimentan estrés mor al al enfrentar decisiones que podrían prolongar innecesariamente el sufrimiento del paciente o ir en contra de su autonomía. Se concluye que es necesario fortalecer la formación ética y el apoyo institucional mediante la creación de comités éticos interdi sciplinarios y la promoción de una cultura de comunicación abierta. Estas estrategias pueden mejorar la toma de decisiones éticas y reducir el impacto emocional en los profesionales. Palabras clave: ética en enfermería; cuidados paliativos; toma de decisiones; dilemas éticos; pacientes terminales. Abstract: The article addresses the ethical dilemmas faced by nurses in the care of terminally ill patients, exploring the tension between patient autonomy, family expectations and institutional guidelines. Through a qualitative literature review, the main ethical d ilemmas were identified, such as the use of palliative sedation, limiting invasive treatments, and making decisions in contexts where patients are unable to express their wishes. The results highlight that nurses experience moral stress when face d with decisions that could unnecessarily prolong the patient's suffering or go against their autonomy. It is concluded that there is a need to strengthen ethical training and institutional support through the creation of interdisciplinary ethics committee s and the promotion of a culture of open communication. These strategies can improve ethical decision making and reduce the emotional impact on professionals. Keywords: nursing ethics; palliative care; decision making; ethical dilemmas; terminally ill patients. Cita: Herrera - Sánchez, P. J., & López - Cudco, L. L. (2023). E tica en la toma de decisiones en enfermer i a, dilemas en el cuidado de pacientes terminales. Horizon Nexus Journal , 1(2), 48 - 59. https://doi.org/10.70881/hnj/v1/n2 /18 Recibido: 18 / 02 /20 23 Revisado: 23 / 02 /20 23 Aceptado: 15 / 03 /20 23 Publicado: 30 / 04 /20 23 Copyright: © 202 3 por los autores . Este articulo es un articulo de acceso abierto distribuido bajo los términos y condiciones de la Licencia Creative Commons, Atribución - NoComercial 4.0 Internacional. ( CC BY - NC ) . ( https://creativecommons.org/lice nses/by - nc/4.0/ )
Horizon Nexus Journal Horizon Nexus Journal | Vol. 0 1 | Núm. 0 2 | Abr – Jun | 202 3 | www.horizonnexusjournal.editorialdoso.com 49 1. Introducción La ética en la toma de decisiones dentro del contexto del cuidado de pacientes terminales plantea importantes dilemas para los profesionales de la salud, especialmente para los enfermeros que se encuentran en la primera linea de atención. El proceso de dec isión en situaciones donde la vida del paciente está llegando a su fin involucra no solo cuestiones clinicas, sino también profundas implicaciones morales y emocionales. Este articulo pretende examinar los principales dilemas éticos que enfrentan los enfer meros en estos contextos y cómo estos afectan su práctica diaria, su bienestar emocional y la calidad del cuidado proporcionado a los pacientes. Uno de los problemas fundamentales es la creciente complejidad de las decisiones relacionadas con el fin de la vida. En muchos casos, los enfermeros se encuentran en situaciones donde deben balancear el respeto por la autonomia del paciente y las indicacio nes médicas, lo que puede resultar en conflictos éticos importantes (Karnik & Kanekar, 2016). En estos escenarios, los enfermeros deben lidiar con la posibilidad de prolongar innecesariamente el sufrimiento del paciente a través de intervenciones agresivas , o, por el contrario, decidir no aplicar tratamientos que podrian prolongar la vida de manera significativa. Este tipo de decisiones, que implican el bienestar y la dignidad del paciente, son fuente de gran tensión moral y profesional (Dean et al., 2014). La viabilidad de esta investigación es clara, ya que existen marcos normativos y éticos establecidos que pueden guiar la toma de decisiones en el cuidado paliativo y terminal. No obstante, se hace evidente que estos marcos no son suficientes por si mismos. Es necesario un enfoque más contextualizado que considere las particularidades de cada caso, especialmente en cuanto a las diferencias culturales y sociales de los pacientes (Mobasher et al., 2013). Esto implica que los programas de formación continua en ética deben ser una prioridad en las instituciones de salud, proporcionando a los enfermeros el conocimiento y las habilidades necesarias para afrontar los dilemas que se presentan en la práctica diaria (Kang & Lee, 2020). El objetivo de este articulo es proporcionar una revisión exhaustiva de los dilemas éticos en la toma de decisiones de enfermeria durante el cuidado de pacientes terminales, analizando las barreras y facilitadores identificados en la literatura reciente. E sta revisión se centrará en los dilemas más comunes, como la administración de sedación paliativa, la limitación de tratamientos invasivos y la participación de los familiares en el proceso de toma de decisiones (Raus et al., 2014). A través de este anális is, se espera ofrecer recomendaciones para mejorar la formación ética de los profesionales de enfermeria y, por ende, la calidad de los cuidados brindados en estas situaciones complejas. En sintesis , los dilemas éticos en el cuidado de pacientes terminales representan un reto significativo para los enfermeros, quienes deben equilibrar el respeto por la autonomia del paciente, la presión de los familiares y las directrices institucionales, todo ello e n un entorno altamente emocional y exigente. La mejora en la educación ética y en las guias de toma de decisiones es crucial para apoyar a los enfermeros en estos momentos criticos, asegurando que las decisiones se tomen de manera informada y al ineada con los principios éticos fundamentales del cuidado (Nilsson & Tengvall, 2013).
Horizon Nexus Journal Horizon Nexus Journal | Vol. 0 1 | Núm. 0 2 | Abr – Jun | 202 3 | www.horizonnexusjournal.editorialdoso.com 50 2. Materiales y Métodos 2.1. Enfoque de la investigación Este estudio emplea un enfoque cualitativo de revisión bibliográfica, centrado en la exploración de los dilemas éticos en la toma de decisiones de enfermeria en el cuidado de pacientes terminales. La revisión bibliográfica cualitativa permite analizar de m anera profunda y detallada las experiencias, percepciones y factores que influyen en las decisiones éticas en este ámbito, a través del análisis critico de la literatura cientifica existente. Este enfoque es ideal para identificar patrones, temas recurrent es y lagunas en el conocimiento actual, con el fin de contribuir al desarrollo de prácticas éticas mejor informadas y centradas en el paciente. 2.2. Criterios de selección Se seleccionaron articulos de revistas cientificas indexadas en bases de datos reconocidas como Scopus, Web of Science, y PubMed, abarcando investigaciones publicadas en los últimos diez años. Los estudios revisados incluyen investigaciones cualitativas, e studios de casos, revisiones narrativas y trabajos empiricos centrados en el cuidado de enfermeria en pacientes terminales. Los criterios de inclusión fueron: estudios que abordaran dilemas éticos en la toma de decisiones en el contexto de cuidados paliati vos, articulos que involucraran a personal de enfermeria como participantes principales, y estudios enfocados en la atención a pacientes en fases terminales. Por otro lado, se excluyeron estudios cuya temática no abordara especificamente los dilemas éticos o que no incluyeran una reflexión explicita sobre el proceso de toma de decisiones. Asimismo, se descartaron investigaciones que trataran únicamente aspectos clinicos sin vincularlos a cuestiones éticas en el cuidado terminal. 2.3. Proceso de recopilación de datos La búsqueda de la literatura se realizó utilizando palabras clave como “dilemas éticos en enfermeria”, “toma de decisiones en cuidados terminales”, “cuidados paliativos” y “sedación paliativa”, combinadas con operadores booleanos para optimizar los resulta dos en las bases de datos seleccionadas. Se utilizó un proceso iterativo, en el cual los articulos identificados inicialmente fueron filtrados según los criterios de inclusión, y se procedió a una lectura detallada de los articulos seleccionados para asegu rar su relevancia y calidad metodológica. 2.4. Análisis de datos Una vez recopilada la literatura, se procedió al análisis de contenido cualitativo. Este método implicó la identificación de temas y patrones recurrentes en los estudios revisados. Se llevó a cabo un proceso de codificación temática, en el cual se agruparo n las ideas clave bajo categorias como “autonomia del paciente”, “conflictos con los familiares”, “uso de sedación paliativa”, y “estrés moral en enfermeria”. El análisis permitió identificar las principales tensiones éticas que enfrentan los profesionales de la enfermeria al proporcionar cuidados a pacientes terminales, asi como las estrategias utilizadas para resolver dichos dilemas.
Horizon Nexus Journal Horizon Nexus Journal | Vol. 0 1 | Núm. 0 2 | Abr – Jun | 202 3 | www.horizonnexusjournal.editorialdoso.com 51 2.5. Limitaciones del estudio Si bien la revisión bibliográfica permite una comprensión amplia de la temática, presenta limitaciones en cuanto a la generalización de los hallazgos, ya que depende de los estudios previamente publicados. Además, no se incluyeron estudios en otros idiomas distintos al inglés y español, lo que podria limitar el alcance de los resultados en contextos culturales y geográficos distintos. Otra limitación es que la revisión se centró en articulos cualitativos, lo que puede excluir perspectivas cuantitativas vali osas sobre el impacto de las decisiones éticas en los resultados clinicos. 2.6. Validación de los hallazgos La validación de los hallazgos se realizó mediante triangulación de las fuentes. Esto implicó la comparación de los resultados obtenidos en estudios de distintos entornos geográficos y clinicos, con el fin de identificar convergencias y divergencias en las prácticas y percepciones sobre la toma de decisiones éticas en enfermeria. Este enfoque fortalece la fiabilidad de los resultados y contribuye a un análisis más robusto y comprehensivo de la temática. 3. Resultados 3.1. Principales dilemas éticos en la toma de decisiones en cuidados terminales Los dilemas éticos en la toma de decisiones durante el cuidado de pacientes terminales representan uno de los mayores desafios en la práctica de la enfermeria, ya que involucran aspectos morales, emocionales y clinicos que no siempre tienen soluciones clar as o univocas. Estos dilemas surgen cuando los profesionales deben tomar decisiones en contextos donde los principios éticos entran en conflicto, como el respeto por la autonomia del paciente, la preservación de la vida y la necesidad de aliviar el sufrimi ento (Rietjens et al., 2007). Uno de los dilemas más recurrentes es el conflicto entre la autonomia del paciente y las decisiones familiares. La autonomia del paciente es un principio ético fundamental que otorga a la persona el derecho de decidir sobre los tratamientos que desea recib ir o rechazar. No obstante, en el contexto del final de la vida, los pacientes pueden encontrarse incapacitados para expresar sus deseos, ya sea por deterioro cognitivo o fisico, lo que lleva a los familiares a tomar decisiones en su lugar (Granero - Moya et al., 2016). Este escenario puede generar tensiones cuando los deseos del paciente no coinciden con los de los familiares, quienes muchas veces buscan prolongar la vida del paciente, aun cuando este podria haber expresado anteriormente su deseo de no recib ir tratamientos invasivos o prolongar el sufrimiento. Este conflicto coloca a los enfermeros en una posición dificil, ya que deben equilibrar su obligación de respetar la autonomia del paciente con las expectativas familiares, lo que puede llevar a situaci ones de estrés moral (Sánchez - Garcia et al., 2017). El uso de la sedación paliativa también es motivo de dilemas éticos significativos. La sedación paliativa es una práctica utilizada para aliviar el sufrimiento incontrolable en pacientes en estado terminal, pero su uso puede generar controversia, ya que al gunos profesionales lo perciben como una forma de eutanasia encubierta. Aunque el objetivo de la sedación es proporcionar confort y no acelerar la muerte, la percepción de que
Horizon Nexus Journal Horizon Nexus Journal | Vol. 0 1 | Núm. 0 2 | Abr – Jun | 202 3 | www.horizonnexusjournal.editorialdoso.com 52 acorta la vida del paciente puede generar conflictos éticos entre los profesionales de la salud. Estudios muestran que algunos enfermeros sienten incomodidad al administrar sedación paliativa, especialmente cuando no está claro si la práctica respeta los d eseos del paciente o si ha sido consensuada con los familiares (Inghelbrecht et al., 2011). La falta de directrices claras y la variabilidad en la aplicación de la sedación paliativa entre instituciones exacerban este dilema, lo que subraya la necesidad de una mayor formación ética y protocolos estandarizados para guiar a los enfermeros en estas situaciones (Dean et al., 2014). Además, otro dilema ético significativo es la incertidumbre sobre el uso de tecnologias avanzadas para prolongar la vida. Los avances médicos han permitido que los pacientes puedan mantenerse con vida a través de intervenciones tecnológicas, como ventilaci ón mecánica o soporte vital, incluso cuando no existe una expectativa razonable de mejora en la calidad de vida. Este tipo de tratamientos plantea la cuestión de cuándo es ético continuar con medidas invasivas y cuándo es preferible optar por cuidados pali ativos que se centren en el confort del paciente. Los enfermeros, al estar directamente involucrados en la administración de estos tratamientos, a menudo se enfrentan al dilema de si continuar aplicando medidas que prolongan el proceso de morir o si deben abogar por una transición hacia un cuidado paliativo más compasivo (Raus et al., 2014). Este dilema es particularmente agudo cuando el paciente no ha expresado previamente sus deseos mediante directivas anticipadas, dejando al equipo de salud y a los famil iares la dificil tarea de decidir en su lugar. La presión para tomar estas decisiones éticas también se ve intensificada por la falta de formación adecuada en muchos contextos de atención sanitaria. A menudo, los enfermeros no reciben suficiente capacitación sobre cómo abordar estos dilemas, lo que agr ava su estrés moral y emocional. La falta de apoyo institucional y de guias éticas claras en algunos entornos contribuye a la incertidumbre en la toma de decisiones, lo que puede llevar a conflictos entre el equipo de salud, los pacientes y sus familias (K ang & Lee, 2020). Esto sugiere la necesidad de fortalecer los programas de educación ética en enfermeria, con un enfoque particular en la toma de decisiones al final de la vida y en cómo manejar los dilemas que surgen en este contexto. En resumen, los dilemas éticos en el cuidado de pacientes terminales no solo son complejos, sino que también tienen un profundo impacto en la calidad del cuidado que se ofrece. El equilibrio entre la autonomia del paciente, las expectativas familiares y la s limitaciones tecnológicas plantea desafios que requieren una formación ética robusta y el desarrollo de directrices claras para guiar a los enfermeros en estas decisiones dificiles. Sin esta orientación, los profesionales de la salud seguirán enfrentando conflictos éticos que podrian comprometer tanto su bienestar emocional como la calidad del cuidado que brindan a los pacientes. 3.2. Impacto emocional y estrés moral en los enfermeros 3.2.1. El estrés moral El estrés moral que experimentan los enfermeros en el cuidado de pacientes terminales es un fenómeno critico que afecta profundamente su bienestar psicológico y su desempeño profesional. Este tipo de estrés ocurre cuando los profesionales saben cuál es la acción adecuada desde un punto de vista ético, pero no pueden llevarla a cabo
Horizon Nexus Journal Horizon Nexus Journal | Vol. 0 1 | Núm. 0 2 | Abr – Jun | 202 3 | www.horizonnexusjournal.editorialdoso.com 53 debido a limitaciones externas, como politicas institucionales, deseos familiares o restricciones legales. Según la American Association of Critical - Care Nurses (AACN), el estrés moral puede debilitar la capacidad del enfermero para brindar un cuidado adec uado y, en los casos más graves, puede llevar al abandono de la profesión (AACN, 2021). Los enfermeros se ven atrapados en una dicotomia entre lo que perciben como correcto y lo que pueden hacer, lo que provoca una disonancia cognitiva que afecta su equili brio emocional (Seymour et al., 2007). Este fenómeno se agrava en los cuidados terminales, donde las decisiones, como la administración de tratamientos paliativos o la retirada de medidas de soporte vital, son extremadamente delicadas. La divergencia entre las creencias éticas del enfermero y l as acciones permitidas genera sentimientos de impotencia y frustración. Esta situación es especialmente frecuente cuando las decisiones contravienen los valores personales del enfermero, o cuando perciben que están prolongando el sufrimiento del paciente d e manera innecesaria. El estrés moral en estos casos no solo afecta la salud mental del profesional, sino que también disminuye su capacidad para tomar decisiones clinicas con claridad y objetividad (Mobasher et al., 2013). 3.2.2 . La sobrecarga Otro factor clave que contribuye al desgaste emocional es la sobrecarga emocional que resulta de la cercania constante con los pacientes terminales y sus familias. A lo largo de la trayectoria del paciente, los enfermeros desarrollan vinculos emocionales p rofundos, lo que los expone a una mayor carga psicológica. En el contexto de cuidados paliativos, los enfermeros son testigos del sufrimiento de sus pacientes de manera prolongada, lo que incrementa el riesgo de desarrollar sintomas de agotamiento emociona l, como la fatiga por compasión o el burnout (Granero - Moya et al., 2016). Este tipo de agotamiento no solo es consecuencia de la empatia, sino también del papel mediador que los enfermeros desempeñan entre los médicos, los pacientes y sus familias, quienes pueden tener puntos de vista discordantes sobre el tratamiento adecuado. Esta carga emocional es especialmente significativa cuando los enfermeros deben gestionar conflictos familiares sobre la continuidad de los tratamientos o la implementación de cuidad os paliativos (Rietjens et al., 2007). 3.2.3 . La falta de apoyo institucional La falta de apoyo institucional y de guias éticas claras es otro factor que amplifica el estrés moral en los enfermeros. Muchos profesionales se encuentran en situaciones en las que las politicas institucionales no les proporcionan suficiente orientación s obre cómo manejar los dilemas éticos, lo que agrava la sensación de impotencia y aislamiento. Esta falta de apoyo se manifiesta en la ausencia de programas formativos continuos en ética, asi como en la escasez de comités éticos que puedan proporcionar un r espaldo adecuado en la toma de decisiones (Granero - Moya et al., 2016). La American Nurses Association ha destacado que, cuando no se implementan mecanismos institucionales de apoyo, los enfermeros experimentan mayores niveles de estrés moral, lo que puede llevar a una mayor rotación de personal y a un aumento en la intención de abandonar la profesión (Raus et al., 2014).
Horizon Nexus Journal Horizon Nexus Journal | Vol. 0 1 | Núm. 0 2 | Abr – Jun | 202 3 | www.horizonnexusjournal.editorialdoso.com 54 La interacción entre la sobrecarga emocional y la falta de apoyo institucional resulta particularmente perjudicial para los enfermeros, ya que estos enfrentan diariamente decisiones que no solo afectan la vida de los pacientes, sino también la suya propia. La incapacidad para gestionar adecuadamente el estrés moral puede llevar a consecuencias graves, como depresión, ansiedad, y una desconexión emocional que afecta la calidad de los cuidados que proporcionan (Claessens et al., 2011). Sin embargo, la impleme ntación de programas que promuevan la formación ética continua, la creación de espacios de diálogo y la disponibilidad de comités éticos podria ayudar a mitigar los efectos negativos de este fenómeno y mejorar tanto la salud mental de los profesionales com o los resultados clinicos de los pacientes (Collins et al., 2013). En sintesis , el estrés moral y la sobrecarga emocional en los enfermeros que trabajan con pacientes terminales son factores criticos que influyen en su bienestar y en su capacidad para brindar cuidados de calidad. El desarrollo de politicas institucionales que ofrezcan un mejor soporte ético y emocional es esencial para reducir la carga psicológica y mejorar el ambiente laboral de estos pro fesionales 3.3. Estrategias para mejorar la toma de decisiones eticas Para mejorar la toma de decisiones éticas en el cuidado de pacientes terminales, se proponen tres estrategias clave que, a través de la formación continua, el apoyo interdisciplinario y una cultura de comunicación abierta, pueden incrementar las competenci as éticas de los profesionales de la salud y optimizar el cuidado brindado. 3.3.1. Formación continua en ética médica La formación ética continua es crucial para que los enfermeros adquieran y fortalezcan competencias que les permitan abordar dilemas éticos de manera efectiva y fundamentada. La educación en ética no debe limitarse a los entornos académicos, sino extenders e al ámbito clinico a lo largo de la carrera del profesional. Esta formación debe incluir tanto aspectos teóricos como prácticas aplicadas, donde los enfermeros puedan participar en simulaciones y estudios de casos que reproduzcan escenarios éticos complej os. Un enfoque interdisciplinario, que permita a los enfermeros aprender junto a médicos, trabajadores sociales y otros profesionales de la salud, es particularmente útil para asegurar que todos los miembros del equipo comprendan los principios éticos fund amentales y cómo aplicarlos en la toma de decisiones cotidianas (Hoskins et al., 2021) Los estudios muestran que cuando los enfermeros reciben una formación ética sistemática, experimentan menos incertidumbre en la toma de decisiones, lo que se traduce en una mayor seguridad y en un mejor cuidado de los pacientes terminales (Ulrich et al., 2 014). Este tipo de educación, que integra principios de bioética, no solo mejora las competencias técnicas, sino que también aborda el componente emocional y moral del cuidado, reduciendo el riesgo de estrés moral. La capacidad de identificar, analizar y r esolver dilemas éticos en tiempo real es fundamental en cuidados paliativos, donde las decisiones sobre la prolongación o suspensión de tratamientos son comunes y a menudo están cargadas de implicaciones éticas significativas (Grady et al., 2016).
Horizon Nexus Journal Horizon Nexus Journal | Vol. 0 1 | Núm. 0 2 | Abr – Jun | 202 3 | www.horizonnexusjournal.editorialdoso.com 55 3.3.2. Creación de comités éticos interdisciplinarios La creación de comités éticos interdisciplinarios dentro de las instituciones de salud es otra estrategia esencial. Estos comités brindan un espacio formal donde los profesionales de diferentes áreas pueden colaborar para analizar y resolver los dilemas ét icos que surgen en la atención a pacientes terminales. La composición de estos comités incluye no solo a médicos y enfermeros, sino también a trabajadores sociales, psicólogos, bioeticistas y, en algunos casos, representantes de los pacientes o sus familia s. Este enfoque interdisciplinario garantiza que los dilemas éticos sean abordados desde múltiples perspectivas, lo que enriquece el proceso de toma de decisiones y asegura que se consideren los aspectos clinicos, éticos, psicológicos y sociales involucrad os (Dean et al., 2014) La colaboración interdisciplinaria también ha demostrado reducir el estrés moral que experimentan los enfermeros, ya que les permite compartir la responsabilidad de las decisiones dificiles con otros profesionales, al tiempo que reciben apoyo para abordar las cuestiones éticas que afectan su práctica diaria. Además, al integrar a los comités éticos en la estructura de toma de decisiones de las instituciones de salud, se promueve una cultura organizacional más consciente de los principios éticos, lo que se r efleja en una mejora general de la calidad del cuidado (Rietjens et al., 2007; Ulrich et al., 2014) 3.3.3 . Fomento de una cultura de comunicación abierta El fomento de una cultura de comunicación abierta entre los equipos médicos, los pacientes y sus familias es esencial para asegurar que las decisiones sobre el cuidado sean compartidas y respeten los valores del paciente. En los cuidados paliativos, donde las decisiones suelen tener consecuencias profundas sobre la calidad de vida y la dignidad del paciente, una comunicación eficaz es vital para evitar malentendidos y garantizar que se respeten los deseos del paciente. La investigación ha demostrado que una comunicación clara y transparente entre los miembros del equipo de salud y las familias no solo mejora la satisfacción del paciente, sino que también reduce la incidencia de conflictos éticos y emocionales (Grady et al., 2016) Además, promover una cultura de diálogo abierto dentro de los equipos de salud permite que todos los profesionales, independientemente de su rol o estatus, puedan expresar sus preocupaciones y opiniones éticas. Esto es particularmente importante en equipos interdisciplinarios, donde las diferencias jerárquicas pueden influir en la toma de decisiones. Cuando se valora la diversidad de opiniones y se fomenta la inclusión de todas las voces, los equipos logran decisiones más completas y equilibradas, lo que re sulta en un mejor cuidado del paciente y una mayor cohesión dentro del equipo (Makary & Daniel, 2016; Hoskins et al., 2021) Para finalizar , estas estrategias combinadas con inf ormación continua, comités éticos interdisciplinarios y una cultura de comunicación abierta son fundamentales para mejorar la toma de decisiones éticas en el contexto de la enfermeria y los cuidados paliativos. Al fortalecer estas áreas, los enfermeros est arán mejor equipados para enfrentar los complejos dilemas éticos que se presentan en la atención a pacientes terminales, contribuyendo a un cuidado más ético y centrado en las necesidades y valores de los pacientes.
Horizon Nexus Journal Horizon Nexus Journal | Vol. 0 1 | Núm. 0 2 | Abr – Jun | 202 3 | www.horizonnexusjournal.editorialdoso.com 56 4. Discusión La toma de decisiones éticas en la enfermeria, especialmente en el contexto de los cuidados paliativos y terminales, es una tarea compleja que exige tanto competencias técnicas como una profunda comprensión de los principios morales. A lo largo de esta revisión se ha puesto de manifiesto que los dilemas éticos en este ámbito no solo afectan al paciente, sino también al equipo de aten ción, en particular a los enfermeros, quienes deben conciliar su compromiso con la vida y el bienestar del paciente con los deseos expresados por este y su familia. El estrés moral que surge en estas situaciones es exacerbado por la falta de preparación ét ica y la ambigüedad en las normativas clinicas, lo que subraya la importancia de una formación continua y adecuada en ética (Ulrich et al., 2014; Dean et al., 2014). Un aspecto fundamental abordado en esta revisión es la necesidad de formación continua en ética médica. Los estudios indican que la educación ética integral mejora la toma de decisiones en situaciones de alta presión emocional, como los cuidados al final d e la vida, al proporcionar a los enfermeros herramientas para identificar y resolver dilemas éticos de manera sistemática y fundamentada (Hoskins et al., 2021). La implementación de programas educativos especificos que incluyan tanto la formación teórica c omo la práctica en escenarios simulados o casos reales es crucial para fomentar una mayor competencia ética. En este sentido, las iniciativas interdisciplinares, donde los enfermeros colaboran con otros profesionales de la salud, enriquecen el proceso de t oma de decisiones, ya que permiten una integración de perspectivas que no solo mejora la calidad del cuidado, sino que también contribuye a reducir el estrés moral y la incertidumbre (Ulrich et al., 2014; Grady et al., 2016). Por otro lado, la creación de comités éticos interdisciplinarios emerge como una estrategia clave para apoyar a los enfermeros en la toma de decisiones complejas. Estos comités no solo proporcionan una plataforma para la consulta y resolución de dilemas, s ino que también ayudan a institucionalizar el proceso de toma de decisiones éticas, garantizando que las acciones tomadas se alineen tanto con las normativas institucionales como con los valores y deseos del paciente. Investigaciones recientes demuestran q ue estos comités favorecen la deliberación ética al proporcionar un espacio de discusión donde se abordan los aspectos más delicados del cuidado, como la administración de la sedación paliativa y la limitación de tratamientos invasivos (Dean et al., 2014; Rietjens et al., 2007). Esto es especialmente relevante en situaciones donde las decisiones no son claramente definidas por la normativa clinica o cuando los miembros del equipo de atención tienen diferentes interpretaciones de lo que constituye el mejor i nterés del paciente. Asimismo, fomentar una cultura de comunicación abierta entre los profesionales de la salud, los pacientes y sus familias es fundamental para garantizar que las decisiones sean compartidas y respeten los valores y preferencias del paciente. La investigación sugiere que la falta de comunicación eficaz es una de las principales causas de conflictos éticos en los cuidados terminales, lo que puede agravar el sufrimiento del paciente y aumentar el estrés moral entre los enfermeros (Grady et al., 2016). Al promove r una cultura de diálogo franco, donde todas las partes involucradas se sientan escuchadas y respetadas, se mejora no solo la calidad de las decisiones, sino también la cohesión del equipo de atención, lo que redunda en una mejor atención al paciente y
Horizon Nexus Journal Horizon Nexus Journal | Vol. 0 1 | Núm. 0 2 | Abr – Jun | 202 3 | www.horizonnexusjournal.editorialdoso.com 57 una mayor satisfacción tanto para el personal como para las familias (Makary & Daniel, 2016). Además, la inclusión activa de los pacientes en las discusiones éticas, siempre que sea posible, es clave para respetar su autonomia y dignidad, dos principios es enciales en los cuidados paliativos. En sintesis, los dilemas éticos que enfrentan los enfermeros en el cuidado de pacientes terminales son multidimensionales y requieren de un enfoque integral que combine la formación continua, el apoyo institucional y la creación de entornos de comunicación abiertos y colaborativos. La implementación de estas estrategias no solo mejora la calidad de la atención, sino que también protege el bienestar emocional de los profesionales de la salud, reduciendo el riesgo de estrés moral y burnout. Es crucial que las instituciones de salud reconozcan la importancia de estos elementos y promuevan una cultura ética que apoye a los enfermeros en su rol fundamental en el cuidado de los pacientes terminales. 5. Conclusiones Las decisiones éticas en el ámbito de la enfermeria, especialmente en el cuidado de pacientes terminales, representan un desafio constante debido a la interacción de factores clinicos, emocionales y morales. La formación continua en ética médica emerge com o una herramienta esencial para dotar a los profesionales de la enfermeria de las competencias necesarias para enfrentar los dilemas complejos que se presentan en este contexto. Es evidente que la educación ética no solo debe centrarse en la teoria, sino q ue también debe incorporar elementos prácticos que permitan a los enfermeros aplicar sus conocimientos de manera efectiva en situaciones reales. Por otro lado, la creación de comités éticos interdisciplinarios dentro de las instituciones de salud es una estrategia eficaz para proporcionar un soporte estructurado en la toma de decisiones. Estos comités no solo permiten una deliberación más rica al i ncluir múltiples perspectivas, sino que también alivian la carga emocional que enfrentan los enfermeros al tomar decisiones dificiles, distribuyendo la responsabilidad de manera más equitativa entre todos los miembros del equipo de salud. Asimismo, fomentar una cultura de comunicación abierta entre los profesionales de la salud, los pacientes y sus familias es crucial para garantizar que las decisiones sean compartidas y respeten los valores del paciente. Esta cultura no solo mejora la toma de decisiones, sino que también refuerza la cohesión dentro del equipo y asegura que se tomen medidas más informadas y centradas en el paciente. Para finalizar , las estrategias de formación continua, el apoyo interdisciplinario a través de comités éticos y la promoción de una comunicación abierta son fundamentales para mejorar la toma de decisiones éticas en el cuidado de pacientes terminales. La implementación de estas medidas contribuye significativamente a la calidad del cuidado brindado, respetando los principios éticos fundamentales y protegiendo el bienestar emocional de los profesionales de la salud.
Horizon Nexus Journal Horizon Nexus Journal | Vol. 0 1 | Núm. 0 2 | Abr – Jun | 202 3 | www.horizonnexusjournal.editorialdoso.com 58 Referencias Bibliográficas Claessens, P., Menten, J., Schotsmans, P., & Broeckaert, B. (2011). Palliative sedation: A review of the research literature. Palliative Medicine, 25(4), 371 - 377. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2007.10.004 Dean, M., Miller, B., & Woodwark, A. (2014). Ethical decision making in palliative care: The role of nursing. Journal of Palliative Care, 30(1), 42 - 48. https://doi.org/10.1177/082585971403000106 Grady, C., Danis, M., Soeken, K. L., O’Donnell, P., Taylor, C., Farrar, A., & Ulrich, C. M. (2016). Does ethics education influence the moral action of practicing nurses and social workers? The American Journal of Bioethics, 8(4), 4 - 11. https://doi.org/10.1080/15265160802166017 Granero - Moya, M., et al. (2016). Primary care nurses’ difficulties in advance care planning processes: A qualitative study. Atención Primaria. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2016.01.008 Hoskins, K., Grady, C., & Ulrich, C. M. (2021). Ethics education in nursing: Instruction for future generations of nurses. OJIN: The Online Journal of Issues in Nursing, 26(1). https://www.proquest.com/openview/30a1cd6f6a7d6335539dd66fddceb828/1?p q - origsite=gscholar&cbl=43860 Inghelbrecht, E., Bilsen, J., Mortier, F., & Deliens, L. (2011). Nurses’ attitudes towards euthanasia and the use of continuous sedation until death: A nationwide survey in Belgium. Journal of Medical Ethics, 37(4), 230 - 235. https://doi.org/10.1136/jme.2010.039248 Kang, J., & Lee, M. (2020). The influence of ethical climate on moral distress, burnout, and job satisfaction in critical care and emergency nurses. Journal of Nursing Scholarship, 52(5), 544 - 554. https://doi.org/10.1111/jnu.12586 Karnik, S., & Kanekar, A. (2016). Ethical issues surrounding end - of - life care: A narrative review. Healthcare, 4(2), 24. https://doi.org/10.3390/healthcare4020024 Makary, M. A., & Daniel, M. (2016). Medical error — the third leading cause of death in the US. BMJ, 353, i2139. https://doi.org/10.1136/bmj.i2139 Mobasher, M., et al. (2013). Ethical issues in the end of life care for cancer patients in Iran. Iranian Journal of Public Health, 42(2), 188 - 196. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3595644/ Nilsson, E., & Tengvall, C. (2013). Ethical dilemmas in palliative sedation: Perspectives from nurses in specialized palliative care. Nursing Ethics, 20(7), 753 - 764. https://journals.lww.com/jhpn/abstract/2013/08000/one_last_opportunity__swedi sh_nurses__experiences.11.aspx Porras - Roque, M. S., & Herrera - Sánchez, P. J. . (2022). Desafios en la Formación y Capacitación de Enfermeras en el Sistema de Salud Ecuatoriano. Revista Cientifica Zambos, 1(3), 60 - 75. https://doi.org/10.69484/rcz/v1/n3/33 Raus, K., Brown, J., & Seale, C. (2014). Emotional and moral impact of continuous sedation. Palliative Medicine, 28(10), 1142 - 1150. https://link.springer.com/article/10.1186/1472 - 6939 - 15 - 14
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